成人ICU 内镇静和镇痛治疗,看看最新指南如何推荐?

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重症医学工作者应该时刻牢记:我们在抢救生命的过程中,必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感,使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担,加重患者的病情或影响其接受治疗。因此,镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。

中华医学会重症医学分会组织相关专家在2006年《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)》的基础上,经过商讨最终形成《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。

镇痛镇静实施流程

一、概述

推荐意见1:推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分(最佳实践声明[BPS])。

镇痛和镇静治疗的目的和意义在于:

(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋;

(2)帮助和改善患者睡眠,诱导遗忘,减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆;

(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,防止患者的无意识行为(如挣扎)干扰治疗,保护患者的生命安全;

(4)减轻器官应激负荷,保护器官储备功能,维持机体内环境稳定。镇痛镇静可以降低患者的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态,并减轻各器官的代谢负担,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,为器官功能的恢复赢得时间创造条件。

推荐意见2:需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因(BPS)。

推荐意见3:推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略,促进睡眠,保护患者睡眠周期(强推荐,中级证据质量)。

推荐意见4:建议在可能导致疼痛的操作前,预先使用止痛药或非药物干预,以减轻疼痛(弱推荐,中级证据质量)。

推荐意见5:推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力(BPS)。

二、疼痛的评估、治疗与监测

推荐意见6:推荐ICU患者应常规进行疼痛评估(强推荐,中级证据质量)。

推荐意见7:建议对于能自主表达的患者应用NRS评分,对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表(弱推荐,中级证据质量)。

常用评分方法有:

数字评分表(numeric rating scale,NRS),面部表情评分表(faces pain scale,FPS),行为疼痛量表(behavioral pain scale,BPS)及重症监护疼痛观察量表(critical-care pain observation tool,CPOT)等。对能自主表达的患者目前较常应用的方法是NRS评分。

推荐意见8:推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗(强推荐,中级证据质量)。

推荐意见9:ICU患者非神经性疼痛,建议首选阿片类药物作为镇痛药物(弱推荐,低级证据质量)。

ICU常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氢吗啡酮、美沙酮,布托啡诺以及地佐辛等。

推荐意见10:建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应(弱推荐,高级证据质量)。

推荐意见11:推荐在实施镇痛后,要对镇痛效果进行密切评估,并根据评估结果进一步调整治疗方案(BPS)。

一般而言,镇痛效果评估的方法及预期目标:对于能自主表达的患者应用NRS评分,其目标值为<4分;对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用bps评分或cpot评分,其目标值分别为bps<5分和cpot<3分。

</4分;对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用bps评分或cpot评分,其目标值分别为bps<5分和cpot<3分。

三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测

建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度,实施目标指导的镇静策略(弱推荐,中级证据质量)。

推荐意见13:应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度,对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断(弱推荐,中级证据质量)。

推荐意见14:苯二氮䓬类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物(BPS)。

右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用,兼具轻度镇静和镇痛效果,与其他镇痛镇静药物具有协同作用,可以减少机械通气时间和ICU住院时间(弱推荐,低级证据质量)。

目前ICU临床上常用的镇静药物有苯二氮䓬类、丙泊酚和右美托咪定,具体药理机制、用法用量及不良反应见下表。

四、谵妄及其防治

推荐意见15:所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用(BPS)。

推荐意见16:对于重度ARDS早期患者,在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂(弱推荐,中级证据质量)。

推荐意见17:推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测,RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具(强推荐,中级证据质量)。

推荐意见18:对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估,建议使用客观脑功能监测(弱推荐,低级证据质量)。

推荐意见19:谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素,推荐密切关注并早期发现ICU患者的谵妄(强推荐,中级证据质量)。

推荐意见20:建议对于RASS评分≥-2分,且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估。建议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者的谵妄评估工具(弱推荐,低级证据质量)。

推荐意见21:推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少ICU患者谵妄的发生(强推荐,中级证据质量)。

推荐意见22:右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生(弱推荐,中级证据质量)。

推荐意见23:不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄(弱推荐,中级证据质量)。

以上内容摘自:中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南 [J].中华重症医学电子杂志,2018,4(2): 90-113.

【声明:本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通使用,仅限于非商业应用】

转自:医脉通

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